Segundo a Associação Americana de Saúde Pública, o estado nutricional é definido como a “condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas através de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”.
Portanto, o estado nutricional é detectado a partir de vários parâmetros, que podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associada.

Para o idoso, a determinação do seu estado nutricional deve considerar, entre outros, uma complexa rede de fatores, onde é possível relatar o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento.

É de fundamental importância conhecer as mudanças corpóreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a população idosa apresenta um envelhecimento funcional precoce.

As alterações biológicas próprias deste processo incluem a progressiva diminuição da massa corporal magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários órgãos (como rins, fígado, pulmões) e, sobretudo, uma grande perda de músculos esqueléticos. Todos esses aspectos justificam a busca de condutas e diagnósticos nutricionais que visem a melhora da qualidade de vida desse grupo etário.

Alguns métodos que podem fazer estimativas, ou mesmo determinar as alterações acima descritos são: peso; estatura; dobras cutâneas; circunferências corporais e bioimpedância elétrica. Estas medidas de forma isolada ou em associação buscam a determinação da composição corpórea com relação ao tecido adiposo e muscular.

Para uma avaliação nutricional adequada devem ser utilizados parâmetros bioquímicos, dietéticos e clínicos, além dos antropométricos, que se referem às medidas das dimensões corporais que determinam os depósitos de tecido adiposo e massa magra, a avaliação subjetiva do estado nutricional e a avaliação da força de preensão palmar.

Algumas das medidas antropométricas recomendadas na avaliação nutricional do idoso são peso, estatura, circunferência do braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Estas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.

Nos últimos dez anos o uso da força de preensão palmar vem sendo discutido como um instrumento adequado nas avaliações clínicas, qualificandose como um preditor de força total do corpo.

Segundo vários autores, a força de preensão palmar também é um importante pré-requisito para a identificação das condições de funcionalidade dos membros superiores.

A avaliação nutricional do idoso é parte integrante da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) por ser uma ferramenta sensível de detecção dos fatores de risco associados à desnutrição. Assim, torna-se relevante o desenvolvimento de métodos que utilizem questões simples e rápidas que permitam destacar sinais de alerta do estado nutricional e direcionem as intervenções que devem ser realizadas pelos profissionais da área da saúde.

Das duas formas de má alimentação que afetam o idoso, desnutrição e obesidade, a desnutrição merece especial atenção por sua grande associação com a morbimortalidade. Os Indivíduos acima dos 65 anos passam por mudanças que aumentam as chances de desenvolver desnutrição.

Em geral, as causas de perda de peso e possível desnutrição em idosos são:
• presença de doenças altamente consumptivas como o câncer;
• doenças ou alterações do trato digestório;
• depressão, alterações cognitivas (demência);
• dificuldade para deglutir, presença de disfagia;
• alteração do paladar;
• viver sozinho em geral esta associado a uma alimentação mais monótona, podendo assim tornar-se deficiente tanto em qualidade quanto em quantidade de nutrientes;
• perda da capacidade funcional pode dificultar a compra e/ou o preparo da alimentação;
• problemas bucais e/ou dentários alteram a escolha dos alimentos;
• efeitos colaterais dos medicamentos;
• fatores sociais como a pobreza;
• outros problemas de saúde (ex., infecções).

A hospitalização merece atenção especial como situação de risco associada à desnutrição. Segundo dados nacionais, a prevalência de desnutrição neste caso é de 53% e está associada ao aumento da mortalidade, maior tempo de internação, desfecho desfavorável da internação, readmissões, maior susceptibilidade às infecções e à redução da funcionalidade.

Métodos possíveis para avaliar o estado nutricional nos vários níveis de atenção à saúde

Medida de peso – Avaliação isolada
Mesmo considerando que a medida de peso isolada não é um bom indicador do estado nutricional para a população idosa, esta medida é útil, pois permite verificar a velocidade de perda de peso no decorrer do tratamento.
O conhecimento deste dado é importante pelo fato de uma alta velocidade de perda de peso estar associada à redução da massa muscular, que constitui um dos principais marcadores de desnutrição. Alguns pesquisadores consideram a evolução ponderal o elemento mais importante na avaliação do risco de desnutrição em idosos.

(Quadro 1)

Para uma pesagem correta os indivíduos deverão estar descalços, usando o mínimo de roupa possível e os braços deverão permanecer estendidos ao longo do corpo.₂ A pesagem deverá ser efetuada em todas as consultas.

Mini Avaliação Nutricional – MNA

MNA é uma ferramenta de avaliação nutricional que pode identificar em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, que estão desnutridos ou com risco de desnutrição. Consiste em um questionário que pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da condição nutricional)

A soma dos escores da MNA permite uma identificação do estado nutricional além de identificar riscos.

A sensibilidade desta escala é 96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%, considerando o estado clínico como referência.9,15
Para a triagem o máximo de pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso como normal, sendo desnecessária a aplicação de todo o questionário; para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a possibilidade de desnutrição e, portanto, o questionário deve ser continuado.₉

Para o questionário total da MNA os escores que devem ser considerados são₉:
– estado nutricional adequado: MNA ≥ 24;
– risco de desnutrição: MNA entre 17 e 23,5;
– desnutrição: MNA < 17.

Índice de Massa Corpórea (IMC)

O IMC é um bom indicador do estado nutricional do idoso e consiste em uma medida secundária obtida através de duas medidas primárias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado.

Para a classificação do estado nutricional do idoso a partir do índice de massa corpórea utilizam-se os pontos de corte que podem ser visualizados no quadro 3 :

O IMC quando se apresenta com valores superiores às faixas de normalidade representa um aumento no risco de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes, enquanto um valor inferior à estas faixas associa-se positivamente com doenças infecciosas e fome.

Circunferência da cintura

A circunferência da cintura apesar de ser uma medida ainda sem pontos de cortes específicos para a população idosa é uma medida prática e útil na monitoração do estado nutricional. Ela deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela.

Para indivíduos adultos, consideram-se como riscos aumentados para problemas cardíacos os pontos ≥ 80 cm para as mulheres e ≥ 90 cm para os homens. Estes mesmos pontos devem ser aplicados à população idosa.

Circunferência do Braço (CB)

É utilizada como indicador de reserva calórica e protéica. Deverá ser feita no braço esquerdo, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna. O ponto médio é obtido com o braço fletido a 90o e o valor da CB é obtido com o braço relaxado, tendo-se o cuidado para não se comprimir partes moles.
A classificação desta medida pode ser pela distribuição em percentil, sendo considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem no percentil igual ou abaixo de 5% e obesos aqueles que se encontrarem igual ou acima de 85%.

Circunferência da panturrilha (CP)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a circunferência da panturrilha é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos. Esta medida indica alterações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física.
É particularmente recomendada na avaliação nutricional de pacientes acamados.
A medida deverá ser realizada na perna esquerda, com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais protuberante. Deverá ser considerada adequada a circunferência igual ou superior a 31 cm para homens e para mulheres.

Dobra cutânea Tricipital (DCT)

É uma medida utilizada como indicador de reserva calórica. Deverá ser realizada no braço esquerdo sobre o músculo tríceps, no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. O braço deverá estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivíduo em pé ou deitado. O aparelho utilizado para a realização desta medida é um “Skinfold Caliper” que deverá exercer pressão de 10 gramas por mm² de prega cutânea. O “caliper” deverá estar posicionado paralela ou perpendicularmente ao piso para a medida realizada nos indivíduos em pé ou deitados, respectivamente.
São considerados desnutridos aqueles idosos com valores abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.

Dobra cutânea subescapular (DCSE)

É utilizada como indicador de reserva calórica. O instrumento utilizado para a realização desta medida é o mesmo “caliper” utilizado para a medida da DCT. O indivíduo deverá flexionar o braço esquerdo atrás das costas de modo a formar um ângulo de 90^o na parte posterior do corpo. Após demarcação do ponto anatômico, o indivíduo deverá ficar com os braços distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mão esquerda, o examinador deverá destacar a dobra e coletar a medida em direção diagonal à escápula.
Serão considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.

Força de Preensão Palmar

Como ressaltado anteriormente, a força de preensão palmar (dinamometria) é um indicador de funcionalidade. Sua perda pode ser indicativo de desnutrição, caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivíduos idosos acamados, hospitalizados ou em instituições de longa permanência.
A dinamometria vem sendo descrita como um teste funcional sensível de depleção protéica e consequentemente um indicador de desnutrição.
Desde 1981, a “American Society of Hand Therapists” recomenda que, para a realização da medida da preensão palmar, o indivíduo permaneça com o ombro aduzido em posição neutra, cotovelo fletido a 90º e que as medidas sejam realizadas nos dois braços. Devem ser feitas três medidas e considerado o maior valor obtido.
Klidjian et al (1980) sugeriram, que valores abaixo de 85% dos valores médios de uma população de indivíduos saudáveis seriam um indicativo de desnutrição em indivíduos hospitalizados.
Figueiredo et al, em 2000, sugeriram a utilização de equações na predição de valores normais para a medida de força de preensão palmar (National Isometric Muscle Strength Database Consortium).
Na realidade, ainda falta uma maior compreensão sobre a distribuição dessa variável na população para que seja definido um ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivíduo.

Considerações finais
A prevenção e/ou controle da desnutrição em idosos, seja em nível ambulatorial ou hospitalar, deve ser uma meta considerada por toda a equipe de saúde envolvida nos serviços de atendimento a esta população.
A aplicação de métodos de avaliação nutricional que permitam uma vigilância do estado nutricional deve englobar os três níveis de controle do processo saúde-doença.
Assim, propomos que a vigilância nutricional, objetivando uma intervenção precoce por parte dos serviços de saúde, seja dividida em:
Nível I – o controle dos condicionantes e determinantes da desnutrição que podem ser exemplificados por: Condição bucal inadequada; dificuldade de acesso aos alimentos e preparo dos alimentos, diminuição da capacidade funcional; pobreza, isolamento social, alcoolismo, entre outros.
Nível II – controle dos riscos: Alimentação inadequada; doenças crônicas não transmissíveis como Diabetes, Dislipidemias, Hipertensão Arterial descompensadas; baixa ingestão de alimentos; uso excessivo de medicamentos.
Nível III – controle dos danos: Internação hospitalar; quedas; infecções de repetição; institucionalização; doença consumptiva; cirurgias.

Para tanto, é necessário que os serviços apliquem rotineiramente instrumentos sensíveis na identificação de alterações do estado nutricional, a fim de que se possa identificar de forma mais precisa o déficit nutricional existente. Este procedimento permitiria intervenções nutricionais mais precocemente.

A natureza qualitativa e quantitativa da MNA, permite o monitoramento de mudanças nutricionais nos três níveis da vigilância nutricional, sendo portanto um instrumento prático e rápido para avaliar o estado nutricional de idosos em ambulatórios, hospitais e instituições de longa permanência. Ela é uma ferramenta sensível o suficiente para detectar pequenas mudanças no estado nutricional que podem ocorrer ao longo do tempo, além de poder ser aplicada por qualquer profissional bem treinado. Sempre que possível, o profissional nutricionista deve completar a avaliação nutricional com os inquéritos dietéticos, que possibilitarão maior compreensão dos déficits de nutrientes que podem ocorrer.

 

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